FAQ

Qu'est ce que le tarif de convention ?

Des conventions entre les professionnels de santé et les organismes de Sécurité Sociale régissent les tarifs des prestations de soins. On parle alors de tarifs de convention. Une consultation chez un généraliste respectant le tarif de convention (secteur 1) coûte 21 euros. C'est ce tarif qui sert de base de calcul au remboursement de la Sécurité Sociale qui rembourse en général, 70 % de 21 euros soit 14,70 euros (sauf pour les personnes prises en charge à 100 % qui seront remboursées totalement).

Qu'est-ce que le tarif d'autorité ?

L'Assurance Maladie dispose de plusieurs niveaux de remboursement des actes médicaux. Quand le médecin ou le spécialiste que vous consultez ne sont pas conventionnés, c'est-à-dire qu'ils relèvent du secteur 3, la base de remboursement devient minime. On parle alors de tarif d'autorité ou de convention. Explications.





La très grande majorité des médecins est conventionnée. En pratique, ces derniers se répartissent entre le secteur 1 ou 2. En cas de consultation, vous disposez d'un niveau correct de remboursement des actes.
S'agissant des professionnels du secteur 3, qui ont choisi de ne passer aucune convention avec l'Assurance Maladie, la base de remboursement est tellement faible qu'elle est pratiquement inexistante.




Comment ça fonctionne ? Votre médecin a choisi de fixer librement ses honoraires et de ne dépendre d'aucune convention, même simplifiée, avec l'Assurance Maladie ? Vous serez remboursé sur une base minime.
Un choix qui aura de grandes implications financières.
Selon l'Article L162-5-10 du Code de la Sécurité Sociale, en cas de consultation hors convention, un tarif d'autorité s'applique. Fixé par arrêté interministériel (le dernier date du 16 décembre 2006), il représente 16 % des tarifs des honoraires des actes techniques.


Un exemple ? Pour la consultation d'un généraliste à 23 euros, la prise en charge de l'Assurance Maladie est de 70 % soit 16,10 euros, moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire, votre ticket modérateur en secteur conventionné sera de 30 % (7,90 euros). Pour un médecin de secteur 3, la prise en charge de la Sécurité sociale sera théoriquement, avant participation forfaitaire, de 3,68 euros.




Comment savoir si cela s'applique à mon praticien ?




Les médecins doivent afficher de quel secteur (1,2 ou 3) ils relèvent. En pratique, une affichette dans la salle d'attente ou dans le cabinet du praticien annonce le régime auquel votre médecin appartient. Les professionnels de santé afficheront ainsi les tarifs, ou à défaut des fourchettes de prix, ainsi que les remboursements pratiqués par la Sécurité sociale.
Qu'est-ce qu'un praticien non conventionné ?
Certains médecins qui refusent d'adhérer aux conventions (praticiens non conventionnés) peuvent pratiquer des honoraires libres. Les organismes de Sécurité Sociale calculent alors leurs remboursements sur la base d'un tarif très nettement inférieur : le tarif d'autorité. Par exemple, pour une consultation chez un généraliste à Paris, ce tarif d'autorité est de 0,61 euros. C'est sur cette base que seront remboursés les actes pratiqués par ces médecins non conventionnés.
Actes Hors Nomenclature (actes H.N.)
Les actes Hors Nomenclature sont des actes non décrits dans la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP, voir définition) et qui ne font pas l’objet d’un remboursement par la Sécurité sociale (ex : acte d'ostéopathie, kératotomie, implant, etc).
Ils sont parfois pris en charge.
Qu'est ce que le ticket modérateur ?
Pour calculer les remboursements, les organismes de Sécurité sociale prennent pour base le Tarif de convention, auquel ils appliquent un taux qui diffère suivant les actes et prestations de soins.

Le ticket modérateur représente la différence entre 100% du tarif de convention et ce taux. Ce ticket modérateur est donc complètement à votre charge si vous ne bénéficiez pas d'une Complémentaire santé.

Exemple : Un assuré du régime général consulte un médecin spécialiste conventionné.
Coût d'un acte CS : 23,00 €
Taux de remboursement de la Sécurité sociale : 70%
Soit un montant remboursé de : 16,10 €
Il reste à la charge de l'assuré : 6,90 € de ticket modérateur.
Qu'est-ce qu'un dépassement d'honoraires ?
Certains médecins conventionnés peuvent pratiquer des honoraires supérieurs au tarif de convention. On parle de médecins de secteur 2. Ces dépassements d'honoraires restent à votre charge ou sont couverts en partie ou totalement par votre complémentaire santé.
Que signifient les lettres figurant sur la feuille de remboursement de la Sécurité Sociale ?
Il s'agit des lettres clés (codes actes) correspondant à une codification des actes médicaux. Celles-ci précisent la nature des soins que le médecin a réalisé.

Ainsi, par exemple : - la lettre C correspond à la consultation d'un médecin généraliste à son cabinet, -  les lettres CS correspondent à la consultation d'un médecin spécialiste à son cabinet, - la lettre V indique une visite au domicile du malade par un médecin généraliste, -  les lettres ID correspondent à l'indemnité de déplacement qui s'ajoute au V de la visite à domicile, -  la lettre K correspond aux actes techniques de spécialité (électrocardiogramme, points de sutures, petits gestes chirurgicaux, etc.)
Qu'est-ce que l'entente préalable ?
Certains soins et les cures thermales, nécessitent l'accord préalable de votre Caisse d'Assurance Maladie. Votre praticien vous remet un formulaire de demande d'entente préalable dûment rempli avec les informations sur les soins demandés. Vous devez éventuellement compléter ce formulaire avec vos données personnelles et l'envoyer au service médical de votre Caisse.
Qu’est-ce qu’une Invalidité Permanente Totale ?
L'assuré est déclaré en invalidité permanente totale quand il est reconnu définitivement incapable de se livrer à la moindre activité professionnelle lui procurant gain ou profit, avec un taux d’incapacité fonctionnelle égal à 100 % par référence au barème prévu par la législation sur les accidents du travail.
Qu'est ce que le Forfait Journalier Hospitalier ?
Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie.

Montant du forfait hospitalier


Le montant du forfait hospitalier est fixé par arrêté ministériel. Depuis le 1er janvier 2010, il est de :

  • 18 euros par jour en hôpital ou en clinique ;

  • 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.


Le forfait hospitalier n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie. Il peut éventuellement être pris en charge par votre mutuelle ou votre complémentaire santé si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d'elle.

Une exonération dans certaines situations


Vous n'aurez pas à payer le forfait hospitalier si :

  • vous êtes une femme enceinte hospitalisée pendant les quatre derniers mois de grossesse, pour l'accouchement et pendant les douze jours après l'accouchement ;

  • vous bénéficiez de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ou de l'aide médicale de l'État (AME) ;

  • votre enfant est hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance ;

  • votre hospitalisation est due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle (lorsque l'hospitalisation est imputable à l'accident du travail ou à la maladie professionnelle) ;

  • vous êtes soigné dans le cadre d'une hospitalisation à domicile ;

  • vous dépendez du régime d'Alsace-Moselle ;

  • votre enfant handicapé de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle ;

  • vous êtes titulaire d'une pension militaire.

Qu’est-ce qu’une Invalidité Absolue et Définitive ?
L’assuré est déclaré en invalidité absolue et définitive s’il est reconnu définitivement incapable de se livrer à la moindre activité professionnelle lui procurant gain ou profit, et si son état de santé nécessite l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.
Qu’est-ce que la prévoyance ?
La prévoyance, c’est la protection sociale complémentaire qui vient s’ajouter à celle qui intervient dans le cadre d’un régime obligatoire.
Elle recouvre tout ce qui relève de la couverture de risques liés à la personne (et non aux biens). Il s’agit donc des risques liés à :
- un décès,
- une incapacité,
- une invalidité.
Qu’est-ce qu’une assurance décès ?
Une assurance décès garantit le versement d’un capital aux bénéficiaires désignés dans le contrat si le risque défini survient : décès ou invalidité permanente.
Qu’est-ce qu’une rente éducation ?
La rente éducation permet de contribuer  au financement des études des enfants, en cas d’événement grave (décès, invalidité permanente totale…) du parent assuré. Un montant régulier est alors versé, sous certaines conditions.
Que signifie exactement être dépendant ?
Une personne est considérée comme dépendante lorsque, à la suite d’une maladie physique, mentale ou psychique, elle a un besoin récurrent de l’assistance d’une tierce personne pour les actes essentiels de vie.
Je suis salarié et je suis actuellement en arrêt de travail pour maladie ou accident. Que va-t-il se passer ?
Si vous êtes salarié, en cas d’arrêt de travail suite à une maladie ou un accident, vous recevez les indemnités journalières versées par la Sécurité sociale. Celles-ci vous sont versées soit directement, soit par l'intermédiaire de votre employeur. Pour cela, votre employeur doit constituer un dossier d’arrêt de travail.
Qu'est-ce que la base de remboursement ?
La base de remboursement est le tarif utilisé par la Sécurité Sociale pour calculer le remboursement des frais exposés par l’assuré social. Il s’agit le plus souvent du Tarif de Convention (TC). Le tarif de convention détermine le montant sur lequel se calcule le remboursement de la sécurité sociale pour les soins et honoraires dispensés par les praticiens et auxiliaires médicaux.
Qu'est-ce que la participation forfaitaire de 18 euros ?
La participation forfaitaire de 18 euros est à la charge de l’assuré social lorsqu’il bénéficie d’actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50.

  • Actes sur lesquels s’applique la participation forfaitaire de 18 €.

  • Actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91 €, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50, qu’ils soient appliqués en cabinet de ville, dans un centre de santé ou en établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes.

  • Frais d’une hospitalisation en établissement de santé (hôpital, clinique) au cours de laquelle est effectué un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif est égal ou supérieur à 91 €, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50.

  • Frais d’hospitalisation en établissement en santé (hôpital, clinique) consécutive à une hospitalisation répondant aux critères ci-dessus et e lien direct avec elle.

Que sont les secteurs conventionnés 1, 2 et 3 ?
Médecin de secteur 1

Un médecin exerçant en secteur 1 est un médecin conventionné par la Sécurité Sociale. Il pratique un tarif fixe sans dépassement d’honoraire. Ses honoraires correspondent aux tarifs qui servent de base au remboursement de la caisse d’assurance maladie. La mutuelle peut compléter le remboursement de la sécurité sociale.

Médecin de secteur 2

Secteur conventionné à honoraires libres. Les tarifs pratiqués par les médecins exerçant en secteur 2, sont libres et fixés par le médecin et donc enclins aux dépassements d’honoraires. Les dépassements d’honoraires sont fixés, avec, selon les exigences de la caisse d’assurance maladie, tact et mesure. La sécurité sociale rembourse la consultation chez un médecin de secteur 2 sur la base du tarif de base.

Médecin de secteur 3

Les médecins de secteur 3 sont dits « hors convention », ils n’ont pas signé de convention avec la sécurité sociale. Ils fixent librement leurs tarifs, avec des possibilités de forts dépassements d’honoraires. Une consultation chez un médecin de secteur 3 sera remboursée par la caisse d’assurance maladie environ 1 euro.

A savoir : les tarifs des médecins doivent être affichés dans la salle d’attente.
Qu'est-ce que le parcours de soin ?
Le rôle du médecin traitant : le médecin traitant joue un rôle central dans le suivi médical.

  • Il coordonne les soins et s’assure que le suivi médical soit optimal,

  • Il oriente dans le parcours de soins coordonnés (mise en relation avec d’autres professionnels de santé)

  • Il connait, gère le dossier médical et centralise toutes les informations concernant les soins et l’état de santé (résultats d’examens, diagnostics, traitements, etc…) et les met à jour.

  • Il assure une prévention individualisée.


 

L’assuré social est dans le parcours de soins : s’il consulte son médecin traitant ou son remplaçant ou un médecin correspondant sur orientation du médecin traitant.

Consultation du remplaçant du médecin traitant : si le médecin traitant est indisponible, son remplaçant habituel utilisera ses feuilles de soins (remboursement normal).

Médecin traitant exerçant dans un cabinet ou un centre de santé : recours possible à un autre médecin du cabinet ou du centre. Ce dernier coche la case « médecin traitant remplaçant » sur la feuille de soin (remboursement normal).

Déplacement ou urgence : consultation d’un autre médecin que le médecin traitant. Le médecin coche la case « Hors résidence » ou la case « urgence » sur la feuille de soins (remboursement normal).

Médecins en accès direct : chirurgiens-dentistes, ophtalmologues, pédiatres et gynécologues.
Quel est le remboursement des médicaments ?
Les médicaments sont pris en charge par l’Assurance Maladie sur prescription médicale délivrée par un médecin, une sage-femme, un chirurgien-dentiste, un directeur ou directeur-adjoint de laboratoire d’analyses, dans la limite de leur exercice professionnel. Pour permettre le remboursement du médicament, la prescription doit être faite dans le cadre des indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge, et les médicaments doivent figurer sur la « liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux », fixée par arrêté ministériel. Noter que chaque médicament prescrit, la prescription doit notamment indiquer la posologie et la durée du traitement ou le nombre d’unités de conditionnement (boite ou flacon).

 

Taux de remboursement des médicaments :

  • 100% pour les médicaments à vignette blanche barrée (remboursements reconnus comme irremplaçables et couteux).

  • 65% pour les médicaments à vignette blanche (médicaments à service médical rendu majeur ou important).

  • 30% pour les médicaments à vignette bleue, les médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales (médicaments à service médical rendu modéré)

  • 15% pour les médicaments à vignette orange (médicaments à service médical rendu faible).

Qu'est-ce que le tiers-payant ?
Procédure permettant à l’assuré de ne rien débourser, l’assureur réglant directement sa participation au praticien.

Le tiers-payant est généralisé en hospitalisation où, après une prise en charge, l’assureur règle directement la clinique ou l’hôpital.

Le tiers-payant pharmacie est également appliqué par la quasi-totalité des intervenants, soit par le biais de la carte Santé Pharma (SP Santé) à l’initiative des assureurs privés, soit par d’autres systèmes propres aux mutuelles régies par le code de la mutualité.

Ces systèmes de tiers-payant se généralisent de plus en plus :

  • Dans le cadre de la CMU (Complémentaire Maladie Universelle), cette procédure est obligatoire,

  • Les organismes complémentaires développent de plus en plus des centres de soins permettant le bénéfice du tiers-payant,

  • La généralisation de la CARTE VITALE des régimes obligatoires, visant la dématérialisation de la feuille de soins, permet l’éclatement des flux à la source, du praticien vers les différents payeurs et donc, un règlement complétement automatisé.

Qu'est-ce que le PMSS ou le PASS ?
Le plafond de sécurité sociale est un référentiel qui permet de déterminer la base de calcul de cotisations sociales (une partie des cotisations d’assurance vieillesse, contribution au Fonds national d’aide au logement, cotisations aux régimes complémentaires de retraite, notamment), ou encore de savoir si une personne est éligible ou non à une aide ou à un dispositif social.

En 2014, le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) est de 3 129 euros et le Plafond Annuel de la Sécurité Sociale est de 37 548 €.

 
Puis-je bénéficier d'un transport en taxi ?
Lorsque l’état de santé du patient le requiert, le transport en taxi conventionné présente 3 avantages :

  • Prise en charge à 100% ! Si les déplacements médicaux sont prescrits par un médecin.

  • Course à tarif réduit ! par rapport aux tarifs départementaux en vigueur et dispense d’avance de frais pour les courses supérieures à 40 euros.

  • Grâce à une convention signée entre la CPAM et les taxis travaillant sur le département, les taxis conventionnés peuvent assurer vos déplacements.


Comment identifier un taxi conventionné ?

Un taxi conventionné est facilement identifiable grâce au logo bleu « Taxi conventionné – organismes d’assurance maladie» qui est apposé sur sa vitre arrière droite.

Comment trouver un taxi conventionné : sur Ameli.fr ou au 36 46.

Le renouvellement des lunettes
Les opticiens peuvent renouveler et adapter les verres correcteurs initialement prescrits par un médecin. L’ordonnance doit être datée de moins de 3 ans, cette disposition ne concerne pas le renouvellement des verres pour les enfants et les adolescents de moins de 16 ans et ne concerne pas les lentilles des contacts (validité 1 an).

La réglementation : Depuis l’article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 et ses décrets d’application du 13 avril 2007, les opticiens-lunetiers peuvent renouveler et adapter des verres correcteurs initialement prescrits par un médecin.

Cette disposition évitera d’avoir à recourir à un ophtalmologue pour un simple changement de lunettes (verre ou de monture). Elle permettra aux ophtalmologues, dont le nombre devrait diminuer dans les années à venir, de consacrer davantage de temps aux personnes qui nécessitent des soins plus importants.

La validité des ordonnances est de 3 ans, évitant aux usagers des consultations superflues pour des lunettes perdues, cassées ou non réalisées dans les temps.
Quels sont les différents régimes sociaux en France ?

LE RÉGIME GÉNÉRAL


Tous les salariés des professions industrielles et commerciales qui ne bénéficient pas d’un régime spécial sont affiliés au régime général. Certaines catégories professionnelles relèvent également du régime général, soit par assimilation prévue par la loi, soit par rattachement pour tout ou partie des risques (par exemple : assistante maternelle, journalistes pigistes, PDG, artistes auteurs, étudiants demandeurs d’emploi, médecins et auxiliaires médicaux,…). Les retraités précédemment affiliés au régime général du fait de leur activité antérieure continuent à relever de ce régime.

 

LES RÉGIMES SPÉCIAUX


Le système social comprend également de nombreux autres régimes dit « spéciaux » : le régime des marins et inscrits maritimes, le régime des mines, de la SNCF, de la RATP, d’EDF-GDF, de la Banque de France, de l’Assemblée Nationale, du Sénat, le régime des clercs et employés de notaire, le régime des ministres du culte, etc… De manière générale, les régimes spéciaux prévoient des prestations plus favorables…

 

LE RÉGIME AGRICOLE


Les salariés et exploitants agricoles sont rattachés à  un régime spécifique (géré par la MSA – Mutualité Sociale Agricole) dont les prestations prévoyance sont quasiment à celles du régime général.



LE RÉGIME SOCIAL DES INDÉPENDANTS (RSI)


Le RSI (Régime Social des Indépendants), dont l’organisation vise à assurer une plus grande mutualisation des risques, regroupe aujourd’hui la CANAM (caisse maladie des tous les TNS – Travailleurs non salariés) l’Organic (caisse complémentaire des commerçants) et la CANCAVA (caisse complémentaire des artisans). Les TNS sont des gérants majoritaires de sociétés, ou encore des travailleurs indépendants.



LE RÉGIME SPÉCIFIQUE ALSACE-MOSELLE


Il trouve ses origines en Allemagne…En tant que territoire annexé à l’Allemagne en 1871, le dispositif de protection sociale en vigueur en Allemagne a donc été étendu à l’Alsace à cette époque…Arès quelques tourments de l’histoire, ce régime spécifique a toujours été reconduit. La loi du 14 avril 1998 (puis la loi de modernisation du 2 janvier 2002) fixe la catégorie de personnes qui continuent de bénéficier du rattachement à ce régime spécifique. Il s’agit notamment des actifs salariés du commerce et de l’industrie acquittant la cotisation supplémentaire du régime et leurs ayants droit qui sont : salariés d’une entreprise ayant son siège social dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin, de la Moselle, quel que soit leur lieu de travail en France ou salariés travaillant dans l’un des trois départements concernés pour une entreprise ayant son siège hors de ces départements.

 

LE RÉGIME DE SÉCURITE SOCIALE POUR LES ÉTUDIANTS


L'Assurance Maladie accompagne l’étudiant  dans ses études dans l'enseignement supérieur. Dès son inscription, il doit obligatoirement, sauf cas particulier, choisir une mutuelle étudiante. Il a ainsi droit au remboursement de ses soins en cas de maladie ou de maternité pendant toute la durée de son année universitaire.

Quand s’inscrire auprès d'une mutuelle étudiante ?

Au moment de son inscription administrative dans un établissement d'enseignement supérieur (université, IUT, BTS, classe préparatoire), l’étudiant doit obligatoirement s’inscrire auprès d'une mutuelle étudiante.



LA LOI ÉVIN


La loi Evin sur les mutuelles permet à un employé quittant l'entreprise pour une raison indépendante de sa volonté (licenciement, incapacité, invalidité, retraite) de conserver sa mutuelle d'entreprise. Il a le droit à un contrat aux prestations identiques. La cotisation ne doit pas augmenter de plus de 50%.

Loi Evin après un licenciement

Les salariés licenciés conservent leur assurance santé à deux conditions :

  • ils bénéficient de l'assurance chômage,

  • ils ont au moins un mois d'ancienneté dans leur dernière entreprise.


Ces salariés bénéficient de la couverture de leur employeur pendant une durée équivalente à la durée de leur contrat de travail chez cet employeur, dans la limite de neuf mois.
Dans ce cas, l'employé et son dernier employeur continuent à cotiser pour la mutuelle santé.

Loi Evin après un départ à la retraite

A la retraite, le salarié a le droit de conserver la mutuelle d'entreprise. Cependant, l'employeur n'a plus à cotiser pour lui. Ce qui va entraîner une hausse des cotisations pour le retraité. Toutefois, cette augmentation ne peut pas dépasser 50%.

Par exemple : en tant que salarié, votre mutuelle d'entreprise vous coûte 30€/mois, l'employeur verse 20€/mois, soit une cotisation globale de 50€/mois.
La hausse maximum est alors de 25€ (50% de 50€). A la retraite, vous payerez au maximum 75€ pour votre mutuelle.
Qu'est-ce que l'acupuncture ?
L’acupuncture est considérée comme une médecine douce. L’acupuncture traditionnelle consiste à insérer des aiguilles réparties sur des points précis du corps dont le but est de produire des effets positifs sur l’organisme. L’acupuncture peut être utilisée dans de nombreux cas, notamment contre : les allergies, les eczémas, les dépressions, les douleurs inflammatoires articulaires comme l’arthrose cervicale, les problèmes gastriques,…

L’acupuncture peut également être utilisée dans le cadre de l’arrêt du tabac ou de tentatives d’amaigrissement,… le tarif d’une consultation d’acupuncture est variable, il varie en fonction des honoraires pratiqués par le professionnel de santé. Le tarif d’une séance d’acupuncture varie également entre 38 et 77 euros.

Lorsque l’acupuncture est pratiquée par un médecin conventionné, elle est prise en charge par la sécurité sociale. L’assurance maladie prendra alors votre séance d’acupuncture sur la base d’une consultation de médecin généraliste. La sécurité sociale remboursera alors 70% du tarif de convention dans le cas du respect du parcours de soin.
Qu'est-ce que la chiropractie ?
La chiropractie ou chiropraxie est une médecine douce consistant en des massages au niveau de certaines parties du corps ou manipulations autour de la colonne vertébrale. Le remboursement des soins chiropratiques par l’assurance maladie présuppose une reconnaissance légale de la chiropractie. Or, en France, la chiropractie n’a pas obtenue cette reconnaissance. C’est pour cette raison que la chiropractie n’est pas prise en charge par la sécurité sociale.
Qu'est-ce que l'homéopathie ?
L’homéopathie consiste à administrer au malade des doses faibles obtenues par dilution et agitation d’une substance choisie en fonction de l’état du patient et selon le principe dit « de similitude ». L’homéopathie permet de soigner plusieurs maux tels que l’angine, la boulimie, l’insomnie, le stress, le tabagisme etc…

L’homéopathie peut également être préconisée en prévention santé, afin de préparer le corps à certaines agressions. L’homéopathie fait partie des médecines douces.

D’un homéopathe à un autre, les tarifs de vos séances d’homéopathie peuvent être très différents. Il n’y a donc pas de tarifs fixes pour les médecins pratiquant l’homéopathie. Les dépassements d’honoraires sont donc courants dans cette discipline. Les consultations d’homéopathie sont remboursées à hauteur de 70% du tarif de convention. Les médicaments homéopathiques sont, quant à eux, remboursés à 35% et vignetés par la Sécurité Sociale.
Qu'est-ce que l'ostéopathie ?
L’ostéopathie est une approche thérapeutique non conventionnelle qui repose sur l'idée que des manipulations manuelles du système musculo-squelettique et myofascial permettent de soulager certains troubles fonctionnels.

En France, le titre professionnel d'ostéopathe est reconnu, de même que celui de chiropracteur, par la loi du 4 mars 2002. L'usage de ce titre n'est toutefois pas réservé aux personnes exerçant la profession d'ostéopathe à titre exclusif mais est également ouvert aux personnels de santé remplissant les conditions ainsi qu'il a été confirmé par le Conseil d'État. []Les décrets d'application relatifs aux conditions d'exercice de la profession sont toutefois distincts pour ces deux professions qui, par conséquent, n'obéissent pas aux mêmes règles.

Créée le 22 juin 1874 par le médecin américain Andrew Taylor Still (1828 - 1917), l'ostéopathie est fondée sur des techniques manuelles visant à la conservation ou la restauration de la mobilité des différentes structures de l'organisme. Méthode thérapeutique à visée préventive et curative, elle se base sur l'idée selon laquelle toute perte de mobilité naturelle des organes les uns par rapport aux autres apparaît au niveau des muscles, des tendons, des viscères, du crâne ou des enveloppes (fascia) et induit des dysfonctionnements.

L’ostéopathie n’est pas prise en charge par l’assurance maladie sauf s’il est pratiqué par un médecin généraliste.
Qu'est-ce que la sophrologie ?
La sophrologie s'intéresse à l'étude de la conscience individuelle, dans une approche phénoménologique (est un courant philosophique qui se concentre sur l'étude de l'expérience et des contenus de conscience) qui veut tenir compte de l'historicité de chacun.
A quoi sert la connexion NOEMIE (ou télétransmission) et comment la mettre en place ?
1. Qu'est-ce que la connexion NOEMIE ou encore
appelée "télétransmission"
?

La connexion "NOEMIE" pour : Norme
Ouverte d'Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs. Ainsi,
elle désigne la transmission informatique de vos données de soins pour vous et
vos bénéficiaires*, entre votre caisse de Sécurité sociale
et votre complémentaire santé. 

Vous devez
retenir que la mise en place de la télétransmission est un réel
avantage
pour vous : le délai moyen de remboursement
des soins avec connexion NOEMIE (lorsque votre dossier est complet) est de
seulement 8 jours environ (Sécurité sociale + Complémentaire santé). C'est à
dire que vous n'aurez plus besoin de nous adresser à chaque fois les
récaptitulatifs de remboursement de la Sécurité sociale, donc vous serez
remboursé plus rapidement ! Sachez aussi que c'est totalement
gratuit.


2. Comment mettre en place la connexion
NOEMIE
?

Cela n'est pas automatique    . C'est au moment de votre adhésion que vous
faites le choix de la mise en place ou non de cette connexion
NOEMIE pour vous et vos bénéficiaires*. Sachez également que vous pourrez à tout
moment en demander son activation à postériori ou son annulation.
En cas
d'accord, n'oubliez pas de joindre à votre demande la copie de
l'attestation accompagnant votre carte Vitale
à jour et celle
éventuellement de vos bénéficiaires*. Document téléchargeable en ligne sur le
site de l'Assurance Maladie : www.ameli.fr.

Important :
votre caisse de Sécurité sociale ne peut établir une connexion NOEMIE
qu'avec
une seule complémentaire
santé
.
Si nous demandons l'établissement d'une connexion alors que
vous êtes déjà connecté par ailleurs (avec votre précédente
complémentaire santé par exemple ou celle de votre conjoint), il en résulte un
chevauchement de contrat. La télétransmission informatique de
vos données est alors bloquée : aucune information ne peut être
transmise à l'une ou l'autre complémentaire. Si tel est le cas, il est
nécessaire de vous rapprocher de votre caisse de Sécurité sociale pour qu'elle
vous communique le nom de la complémentaire déjà connectée. Vous pouvez
également avoir cette information depuis votre espace personnel sur le site de
l'Assurance Maladie www.ameli.fr. Il vous suffira ensuite de choisir quel
organisme doit être connecté et de nous en informer via notre site. La loi
Informatique & Libertés nous interdit d'intervenir auprès de la CPAM pour
une connexion dont nous ne sommes pas à l'origine, vous êtes donc la seule
personne à pouvoir intervenir.

*La connexion NOEMIE de vos
bénéficiaires n'est pas systématique, elle dépend des conditions propres à votre
contrat.
Qu'est-ce que la télétransmission ?
Les organismes complémentaires ont opté pour la télétransmission avec les caisses de sécurité sociale (CPAM) selon la norme NOEMIE (Norme Ouverte d’Echange entre la Caisse Maladie et les Intervenants Extérieurs).

Fonctionnement du système :

L’organisme assureur adresse à la CPAM, avec laquelle il a signé une convention, la liste des assurés en portefeuille. Lors de son règlement, la CPAM adresse un double de son décompte sous forme magnétique (fichier informatique) à l’organisme assureur. Ce dernier « injecte » les décomptes dans la chaîne de gestion qui rembourse la part complémentaire, par des traitements plus ou moins automatisés. La difficulté réside dans la fiabilité des fichiers (notamment an assurance collective) détenus par l’assureur et par la CPAM (identification exacte des bénéficiaires, date de naissance parfois différents, etc…).


 
Comment vérifier que vous êtes bien connecté(e) via la NOEMIE ?
vous de votre dernier décompte de remboursement de la Sécurité sociale.

2/ Vous êtes bien connecté(e) et n'avez plus de démarche à effectuer si la mention " Nous avons également transmis ces informations à votre organisme complémentaire [...] " (ou toute autre formulation approchante) figure sur votre décompte Sécurité sociale.

3/ Dans le cas contraire, si vos décomptes Sécurité sociale vous parviennent sans la mention " Nous avons également transmis ces informations à votre organisme complémentaire ... (ou toute autre formulation approchante) : vous devez impérativement nous envoyer votre récapitulatif de remboursement de la Sécurité sociale pour le règlement de vos prestations (www.ameli.fr). Nous vous informerons par courrier de la raison de non connexion et des démarches à effectuer pour la rendre opérationnelle.

Attention !
Il vous appartient de vérifier que votre connexion NOEMIE fonctionne.
En effet, certaines caisses de Sécurité sociale peuvent refuser d'émettre des copies de vos décomptes. Il est alors primordial de conserver vos décomptes originaux pendant 2 ans. Sans
information, nous n'aurons aucune possibilité de procéder à votre remboursement complémentaire. En effet, nous avons besoin de connaître le type d'acte pratiqué, la dépense totale, le remboursement effectué par la Sécurité sociale, ... afin de vous rembourser le complément selon les garanties de votre contrat.

Note : Un motif de non connexion fréquent : le chevauchement de contrat
Ce motif résulte d'une liaison informatique non encore supprimée entre votre précédente complémentaire santé et/ou celle de votre conjoint et votre Caisse de Sécurité sociale. La télétransmission informatique de vos données est alors bloquée : aucune information n'est transmise aux complémentaires santé. Nous vous conseillons de contacter votre caisse de Sécurité sociale (www.ameli.fr) pour qu'elle vous communique le nom de la complémentaire déjà connectée et d'informer celle-ci de votre souhait d'annuler la liaison informatique, et par la suite de nous le confirmer.
La loi Informatique & Libertés nous interdit d'intervenir auprès de la CPAM pour une connexion dont nous ne sommes pas à l'origine, vous êtes donc la seule personne à pouvoir intervenir.
Quels sont les justificatifs à fournir pour obtenir un remboursement complémentaire ?
Liste des justificatifs demandés par type de soins pour remboursement complémentaire (les cas les plus fréquents)

Si vous bénéficiez d'une connexion NOEMIE, les pièces à fournir sont celles indiquées ci-dessous.

Si vous n'en bénéficiez pas, il sera nécessaire de joindre l'original du décompte papier de Sécurité sociale en plus des pièces citées sauf pour l'hospitalisation et les soins non pris en charge par la Sécurité sociale.


Vous avez créé votre compte ameli.fr ?

Nous acceptons également l'envoi par e-mail des récapitulatifs de remboursement (ou décomptes) dématérialisés sous format .pdf, avec filigrane "ameli.fr" extraits du site www.ameli.fr.


PHARMACIE :

Vous avez réglé le ticket modérateur. Il sera alors nécessaire de nous transmettre le reçu de paiement du ticket modérateur.

Ou : La mention manuscrite mentionnant que vous avez réglé le ticket modérateur sur votre décompte (ou sur le décompte Sécurité sociale si vous ne bénéficiez pas de la télétransmission).


ACTES MEDICAUX COURANTS, SOINS DENTAIRES ET SOINS EXTERNES :

Les actes médicaux courants sont les consultations, visites, autres soins (kiné, orthophonie ...). Les soins externes sont les soins courants effectués dans un hôpital ou une clinique.


- Règlement de la totalité des frais / honoraires supérieurs à 6 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Joindre :

Facture acquittée.

Ou : Avis des sommes à payer et attestation de paiement (hôpital public) ou bordereau de facturation (clinique) en soins externes.


- Règlement du ticket modérateur uniquement.

Joindre : Facture acquittée.

Ou : Avis des sommes à payer et attestation de paiement (hôpital public) ou bordereau de facturation (clinique) en soins externes.


OPTIQUE :

Equipement optique (verres-montures-lentilles) pris en charge par la Sécurité sociale.

Joindre : Copie facture acquittée et détaillée indiquant prix, marque et référence des verres, de la monture et des lentilles avec cachet de l'opticien et copie de l'ordonnance.


DENTAIRE :

- Prothèses dentaires prises en charge par la Sécurité sociale.

Joindre : Copie facture acquittée et détaillée (codification des actes et numéros de dents).


- Prothèses dentaires non prises en charge par la Sécurité sociale.

Joindre : Original par courrier postal de la facture acquittée et détaillée (codification des actes et numéros de dents).


- Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale.

Joindre : Copie facture acquittée, détaillée et codifiée des actes pratiqués mentionnant la date de début et de fin de traitement correspondant.


- Orthodontie refusée par la Sécurité sociale.

Joindre : Original par courrier postal de la facture acquittée, détaillée et codifiée des actes pratiqués mentionnant la date de début et de fin de traitement correspondant.


HOSPITALISATION (hors maternité) :

Si aucune prise en charge n'a été délivrée. Contactez-nous afin d'en obtenir une. Simple et pratique, en vous connectant à votre espace personnel (si cela n'est pas déjà fait), puis en cliquant sur l'onglet "hospitalisation", vous pouvez éditer une prise en charge en ligne. - Frais de séjour, forfait hospitalier, chambre particulière.

Joindre :

Bordereau de facturation de l'établissement (clinique)

OU Avis des sommes à payer et attestation de paiement (hôpital).


- Honoraires chirurgien, anesthésiste ...

Joindre :

Bordereau de facturation et copie de la facture acquittée de l'établissement.

Savoir différencier un PSYCHOLOGUE - PSYCHIATRE - PSYCHANALISTE
LE PSYCHOLOGUE possède une formation universitaire spécialisée en psychologie (niveau bac +5). Cette formation est centrée sur la compréhension du comportement humain et, pour les psychologues cliniciens, qui ont suivi des stages supervisés au cours de leurs études sur la capacité à être attentifs aux difficultés d'autrui. Le psychologue connaît les techniques d'entretien. Le psychologue peut recourir aux tests psychologiques pour évaluer les capacités intellectuelles, les aptitudes ou différents aspects de la personnalité de son patient.

Le titre de psychologue est protégé, ce qui veut dire que tous les psychologues doivent avoir une licence et une maîtrise en psychologie, ainsi qu'un D.E.S.S. ou un D.E.A. avec un stage professionnel, toujours dans la filière psychologie.

LE PSYCHIATRE est un médecin spécialiste comme le cardiologue ou le chirurgien. De par sa formation, il est spécialisé dans le traitement des troubles mentaux graves nécessitant, la plupart du temps, la prescription de médicaments. Parce qu'il est médecin, le psychiatre peut prescrire des médicaments. Il utilise aussi des techniques d'entretien et la psychothérapie pour traiter ses patients. En France, l'exercice de la psychiatrie est protégé, ce qui veut dire que tous les psychiatres doivent être des médecins spécialistes membres de l'Ordre des médecins.

LE PSYCHANALYSTE
utilise une des approches en psychothérapie, la psychanalyse, inventée par Sigmund Freud. Il s'agit presque toujours d'un psychiatre ou d'un psychologue qui a suivi une formation spécialisée en psychanalyse. Ni le titre ni l'exercice de la psychanalyse ne sont contrôlés en France.